Patología 2014- Pilar Herranz: noviembre 2014

Cáncer de páncreas

Es la cuarta cauda de muerte por cáncer luego del de pulmón, colon y mama.

Aparece en edad avanzada, entre los 60-80 años. La principal influencia ambiental es el tabaco. Otros predisponentes son: dieta rica en grasas, pancreatitis crónica, DBT, consumo de alcohol en pacientes con pancreatitis.

Genéticamente en un 90% de los casos esdá mutado el oncogen K-RAS. También hay alteraciones en p16, SMAD4, p53, etc.

Un 60% se da en la cabeza del páncreas. Son masas duras, de color gris blanquecino, mal definidas. La mayoría son adenocarcinomas ductales que forman glándulas secretoras de mucina.

Son muy invasivos. Al ubicarse en la cabeza, obstruyen el conducto biliar, generando dilatación del árbol biliar con una consecuente ictericia.

Se extienden a retroperitoneo invadiendo bazo, suprarrenales, columna vertebral, colon transverso y estómago. Metastatiza en hígado, pulmón y hueso.

Microscópicamente representa un adenocarcinoma mal diferenciado que forma estructuras tubulares abortivas o agrupaciones de células. Patrón de crecimiento infiltrativo. Hay fibrosis en el estroma e invasión linfática.

El adenocarcinoma se ve a la izquierda y el páncreas normal a la derecha de la imagen.

Invasión tisular y presencia de glándulas anormales.

A la derecha de la imagen se ve la neoplasia con pequeñas e irregulares glándulas.

Glándulas pobremente diferenciadas y desmoplasia extensa.

Clínica: permanecen silentes hasta que su extensión afecta otras estructuras. A la aparición de los síntomas, ya ha metastatizado, por lo tanto tiene muy mal pronóstico.

los síntomas son: dolor, ictericia obstructiva, pérdida de peso, anorexia, malestar general y astenia.

El curso clínico es corto. No son resecables al momento del diagnóstico,

Hepatopatía alcohólica

Existen 3 formas diferenciadas:

Esteatosis hepática (hígado graso): ante la ingesta crónica de alcohol, los lípidos crean glóbulos macrovasculares que comprimen y desplazan el núcleo celular a la periferia. Macroscópicamente se presentará como un hígado grande, blando y amarillento. Si el consumo continúa se llegará a la fibrosis. Es reversible si se suspende el hábito alcohólico.

Lípidos acumulados en los hepatocitos.

Macroscopía de hígado graso.

Hepatitis alcohólica: tumefacción y necrosis de los hepatocitos. Consecuencia de la acumulación de grasa, agua y algunas proteínas. Puede haber colestasis y un leve depósito de hemosiderina.
Aparecen los cuerpos de Mallory: hepatocitos que acumulan ovillos de citoqueratina formando complejos con otras proteínas. Se ven como cúmulos citoplasmáticos eosinófilos.

Cuerpos de mallory

Hay infiltrado inflamatorio agudo, luego crónico y por último fibrosis.

Cirrosis: muerte de los hepatocitos, depósito de MEC y reorganización vascular. Las células hepáticas estrelladas proliferan y se activan en células fibrógenas. Se liberan factores quimiotácticos, vasoactivos, citocinas y factores de crecimiento.

El paciente no tiene síntomas hasta la etapa final de la enfermedad. Padece anorexia, pérdida de peso y debilidad. Lleva a la insuficiencia hepática, hipertensión portal o hepatocarcinoma.

Nódulos regenerativos de hepatocitos rodeados por tejido conectivo fibroso.

La hipertensión portal lleva, como respuesta compensadora, a la dilatación de los vasos colaterales y desarrollo de otros vasos. Así se desarrolla una circulación colateral interna (várices esofágicas) y superficial o "cabeza de medusa" desde el ombligo hasta las costillas.

Várices esofágicas.

Circulación colateral superficial.

Enfermedad celíaca

Se trata de un mecanismo inmunitario desencadenado por la ingestión de cereales con gluten, trigo, cebada o centeno.
El gluten contiene una fracción soluble en alcohol, la gliadina, que contiene la mayor parte de los componentes que producen la enfermedad. La gliadina es resistente a la degradación por proteasas gástricas, pancreáticas y del intestino delgado. El sistema inmune responde a este péptido e induce la expresión de IL-15 que activa linfocitos T CD8+. Éstos ejercen citotoxicidad sobre los enterocitos.
El daño epitelial contribuye a que otros péptidos gliadina ingresen al intestino e interaccionen con células presentadoras de antígenos que los presentan a las células CD4+. Éstas estimulan a los LB que generan anticuerpos (sirven para diagnóstico).

Morfología: la segunda porción del duodeno y el yeyuno son los más expuestos al gluten. Una biopsia de éstos refleja linfocitosis intraepitelial (CD8+), hiperplasia de las criptas y atrofia vellosa. Hay pérdida de la superficie mucosa y del bode en cepillo generando una malabsorción.
También, en la lámina propia, hay aumento de células plasmáticas, mastocitos y eosinófilos.

Comparación de mucosa normal (izquierda) con enfermedad celíaca (derecha).

Se observa la atrofia vellositaria y la hiperplasia de las criptas.

Mucosa de paciente con enfermedad celíaca.

Infiltrado inflamatorio crónico (linfocitos T CD8+).

Clínica: en niños y niñas se presenta entre los 6meses y 2años, luego de que se introduce gluten en la dieta. Presentan irritabilidad, distensión abdominal, anorexia, diarrea crónica, fracaso de crecimiento, pérdida de peso o atrofia muscular.

En el caso de los adultos, se presenta más frecuentemente en mujeres alrededor de los 30 años. No necesariamente tiene los síntomas clásicos (anemia, diarrea crónica, distensión abdominal, cansancio), sino que se puede dar de forma asintomática y revelarse por la atrofia vellosa y serología positiva (IgA frente a transglutaminasa tisular o IgA- IgG frente a gliadina desaminada).

El único tratamiento disponible es una dieta libre de gluten y sus derivados.

Esófago de Barret- Adenocarcinoma de esófago.

El esófago de Barret es una complicación de la enfermedad de reflujo gastroesofágico crónica. Se caracteriza por metaplasia intestinal en la mucosa del esófago. Se da principalmente en varones de 40 a 60 años de edad.

Su importancia radica en que aumenta el riesgo de padecer adenocarcinoma de esófago. Aunque una gran parte de pacientes con adenocarcinoma tienen esófago de Barret, la gran mayoría de pacientes con esta metaplasia no desarrollan tumores de esófago.

Morfológicamente se ve como parches o lengüetas de mucosa roja que se extienden desde la unión gastroesofágica.

Clínicamente, el paciente va a presentar disfagia, pirosis, regurgitación y, si es crónica, dolor torácico intenso.

El diagnóstico se hace mediante la endoscopía y biopsia. Habrá presencia de mucosa anormal por encima de la unión gastroesofágica y metaplasia intestinal con células caliciformes.

Note epitelio columnar con células caliciformes a la izquierda y epitelio escamoso a la derecha.

El Adenocarcinoma de esófago surge, generalmente, de un esófago de Barret y una ERGE de larga evolución. En menor riesgo se asocia a Helicobacter pylori.

Se presenta en el tercio distal del esófago, más frecuentemente en hombres. Puede invadir el cardias, infiltrar o ulcerarse.

Producen mucina y forman glándulas, adoptando morfología intestinal.

Clínicamente, el paciente presenta disfagia o dolor, pérdida de peso progresiva, hematemesis, dolor torácico y vómitos. Al momento de aparición de los síntomas ya están invadidos los vasos linfáticos submucosos.

Imágen macroscópica de Adenocarcinoma, donde se aprecia ulceración exofítica.

Se observan glándulas neoplásicas e infiltrado de la submucosa a la derecha.

Células neoplásicas con abundante citoplasma rosado.

Tumores malignos de mama

El cáncer de mama es la variedad tumoral más frecuente entre las mujeres de todo el mundo, seguido del cáncer colorrectal y los tumores ginecológicos (útero, cuello del útero y ovario). Un 20% de las mujeres afectadas fallece a causa de esta enfermedad.

Al ser una patología tan frecuente, motivó a los investigadores al estudio de los factores de riesgo, entre los que se destacan:

Edad: la incidencia aumenta a lo largo de la vida, siendo más frecuente a partir de los 40 años.
Menarca precoz (antes de los 11 años) y tardía (después de los 14 años).
Menopausia tardía.
Primer nacimiento vivo: las mujeres que tienen el primer hijo alrededor de los 20 años tienen menor riesgo que las nulíparas o de las que lo tienen a partir de los 35 años. Esto se explica porque el embarazo produce la diferenciación terminal de células del cáncer.
Exposición a estrógenos: el tratamiento hormonal sustitutivo aumenta ligeramente el riesgo de cáncer de mama (RE positivos). Es improbable que los anticonceptivos orales aumenten el riesgo.
Exposición a radiaciones
Obesidad: aumenta el riesgo por la relación con ciclos anovulatorios y niveles de progesterona bajos al final del ciclo. Las mujeres obesas posmenopáusicas tienen un mayor riesgo, ya que el tejido adiposo secreta estrógenos.
Lactancia: cuanto más prolongada sea la lactancia, más se reduce el riesgo.
Tabaco: no se relaciona en sí con cáncer se mama. Se asocia a mastitis.
Herencia: genes BRCA1 y BRCA2 al estar mutados no reparan el ADN dañado.

CLASIFICACIÓN SEGÚN FACTORES GENÉTICOS:

Luminales (50-65%): RE + HER2/neu -

Basales (15%): RE - HER2/neu -

RE + o - HER2/neu + (20%)

Los que tienen RE + responden a tamoxifeno. Los negativos no, por eso tienen peor pronóstico (pero responden a quimioterapia).

los HER2/neu + (protooncogen) tienen alta tendencia a metastatizar en cerebro. Crecen muy rápido. Peor pronóstico.

CLASIFICACIÓN SEGÚN COMPORTAMIENTO:

No invasores (in situ):

Intraductal: Son carcinomas poco diferenciados. No tienen nódulos palpables, se ven en la mamografía como microcalcificaciones. Son agrupados y espiculados. Según genética: RE - , HER2/neu +. Se tratan con cirugía y radioterapia.

Sólido, casi lleno, distorsiona el lobulillo.

Carcinoma de tipo papilar. Tallos fibrovasculares se extienden por un conducto y están revestidos por células columnares altas.

Lobulillar: provienen generalmente de una hiperplasia epitelial atìpica. Es bilateral en el 40% de los casos. Son todos RE+ y RP+, HER2/neu -

Invasores: Son masas palpables y se ven en la mamografía. En la mitad de los casos hay metástasis ganglionar cuando se lo detecta.

Bloquean linfáticos generando un patrón en piel de naranja por la imposibilidad de drenaje linfático.
La metástasis se realiza en el siguiente órden: ganglios axilares, mamarios inferiores y supraclaviculares. Por vía hemática van a hígado, pulmón, hueso y cerebro.